Cada año en los Estados Unidos casi 6 millones de personas que experimentan los síntomas de un ataque al corazón - usualmente dolor al pecho - van a las salas de emergencia. Debido a que los médicos de sala de emergencias con frecuencia no pueden descartar de manera confiable la posibilidad de síndrome coronario agudo , un número sustancial de estos pacientes son admitidos en el hospital para observación. El síndrome agudo coronario es una seria enfermedad caracterizada por isquemia del músculo cardíaco debida a flujo sanguíneo restringido, y puede manifestarse como un ataque cardíaco o angina inestable , una enfermedad que posee gran riesgo de ataque cardiaco. Sin embargo, muchos pacientes admitidos finalmente no prueban tener isquemia. Por otro lado, una pequeña pero importante cantidad de pacientes dados de alta inicialmente del departamento de emergencias realmente tienen isquemia.
En un estudio reciente en el Journal of the American Medical Association (JAMA), los investigadores descubrieron que incorporar un procedimiento de imagen cardiaca en la estrategia de evaluación inicial de pacientes que se sospecha tienen un ataque al corazón podría ayudar a los médicos a establecer de manera más certera cuales pacientes estaban, en realidad, sufriendo de isquemia cardiaca aguda. Esto, en su momento, ayudó a reducir hospitalizaciones innecesarias, sin reducir admisiones apropiadas de pacientes con isquemia aguda.
Los investigadores de siete centros médicos y hospitales comunitarios estudiaron 2475 pacientes adultos que asistieron a sus departamentos de emergencia entre julio de 1997 y mayo de 1999 con dolor de pecho u otros síntomas de isquemia cardiaca aguda, pero que tenían resultados normales o inconclusos de electrocardiograma (ECG por sus siglas en inglés). Los pacientes con antecedente de infarto al miocardio fueron excluidos del estudio porque estos pacientes con frecuencia tienen patrones anormales de flujo sanguíneo latente.
1260 de los pacientes (que hicieron el grupo control) fueron asignados al azar para recibir la estrategia de evaluación que fuera estándar para ese departamento de emergencia en particular. Los otros 1215 pacientes tuvieron una evaluación estándar complementada con tomografía computarizada de perfusión de miocardio por emisión sencilla de fotones (SPECT por sus siglas en inglés). En este procedimiento de imagen, una pequeña cantidad de indicador radioactivo es inyectada en el sistema circulatorio y visto con una cámara especial para observar el torrente sanguíneo en y alrededor del corazón. Los médicos entonces tomaron decisiones acerca de si admitir o dar de alta a los pacientes, basándose ya fuera en la evaluación estándar o en la evaluación estándar más los resultados de la SPECT.
El punto final principal de este estudio fue si los médicos del departamento de emergencia tomaron la decisión inicial correcta para admitir o dar de alta a los pacientes, asumiendo que los pacientes con isquemia aguda deberían haber sido admitidos y que los pacientes sin isquemia aguda deberían haber sido dados de alta. Esto fue determinado por un diagnóstico final alcanzado por todos los pacientes mediante seguimiento de ECG, la medición de los niveles de enzima cardiaca, y la evaluación de seguimiento de las pruebas de esfuerzo. Los investigadores del estudio, que fueron cegados a la asignación al azar y a los resultados iniciales de la SPECT, confirmaron el diagnóstico final y compararon la adecuación de las decisiones iniciales para pacientes que tuvieron la revisión SPECT y los que no.
Entre los pacientes con isquemia cardíaca aguda, no hubo diferencia en los índices de admisión y alta médica entre pacientes que recibieron y no recibieron una revisión SPECT. Entre pacientes con infarto al miocardio, el 97% de los pacientes que recibieron una evaluación estándar fueron hospitalizados contra el 96% de los que tuvieron una revisión SPECT. Entre aquellos con angina inestable, 83% de los pacientes que se sometieron a la evaluación estándar fueron hospitalizados contra 81% quienes tuvieron una revisión SPECT. Ninguna de estas diferencias fueron estadísticamente significativas.
Entre pacientes cuyo diagnóstico final no fue isquemia cardíaca aguda, los médicos admitieron al 52% de pacientes que tenían una evaluación estándar y el 42% de pacientes que tuvieron una evaluación estándar complementada con una revisión SPECT. En retrospectiva, todas las admisiones de pacientes sin isquemia cardiaca aguda pudieron ser estimadas innecesarias. En este grupo, la revisión SPECT trajo una reducción significativa de admisiones innecesarias; un 10% de reducción absoluta y un 20% de reducción relativa.
La reducción en admisiones en hospital para pacientes sin isquemia cardiaca aguda resultó cierta para hombres y mujeres, pacientes jóvenes y viejos, y pacientes con y sin factores de riesgo para enfermedad coronaria. Además, los hospitales con poca o ninguna experiencia que emplearon revisiones SPECT usaron el procedimiento de imagen tan efectivamente como las instalaciones con más experiencia.
En general, los resultados del estudio fueron prometedores. Sin embargo, debido a que los centros participantes usaron cada uno sus propios estándares de procedimientos de evaluación, el impacto de la imagen de SPECT comparada con las estrategias estándares no fue claro. Además, no se sabe si la revisión SPECT funcionaría también en hospitales más pequeños o más rurales debido a que estos tipos de instalaciones no fueron incluidas en este estudio.
Este estudio mostró que la imagen SPECT podría ser una prometedora herramienta nueva para médicos del departamento de emergencia que hacen admisiones acerca de pacientes en sospecha de tener un ataque cardiaco. Para los pacientes esta tecnología - si es adoptada - podría significar menos hospitalizaciones para descartar ataques cardiacos. Sin embargo, falta por ver, de qué manera el costo añadido de hacer revisiones SPECT de forma rutinaria en cada paciente en sospecha de tener síndrome coronario agudo, mide contra los ahorros en el costo o menores hospitalizaciones
En cualquier caso, la utilidad de la imagen de SPECT o cualquier otro procedimiento diagnóstico para síndrome coronario agudo es contingente en entrar a una sala de emergencia tan pronto como sea posible. Si piensa que está sufriendo un ataque cardiaco, llame de inmediato al 911.
Los síntomas de ataque cardiaco incluyen:
Los síntomas inusuales de ataque cardiaco (pueden ocurrir con más frecuencia en mujeres):
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIÓN:
American Heart Association
http://www.americanheart.org
National Heart, Lung, and Blood Institute
National Institutes of Health
http://www.nhlbi.nih.gov
Fuentes:
Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, et al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia. JAMA. . 2002;288:2693-2700.
Gibbons RJ. Chest pain triage—another step forward. [Editorial]. JAMA. . 2002;288:2745-2746.
Último revisado 5 de diciembre de 2002 por Richard Glickman-Simon, MD
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