La ventilación mecánica (tener un respirador) es la forma más común y sencilla de soporte vital utilizado en las unidades de cuidado intensivo (ICU) en los Estados Unidos. Pero, decidir quitar el soporte vital a un paciente cuando está claro que éste va a morir pronto a partir de entonces, es a menudo una decisión demandante para los médicos y desgarradora para el corazón de la familia.
¿Cuáles son los factores principales que tienen influencia en la decisión de los médicos para recomendar que retiren el soporte vital a la familia de un paciente?
Recientemente, un grupo de investigadores presentó la respuesta a esta pregunta. Los investigadores anticiparon que el criterio utilizado sería la edad, deseo y gravedad de la enfermedad del paciente para tomar esta difícil decisión. Sin embargo, los resultados del estudio publicados en el número del 18 de septiembre del 2003 de la revista New England Journal of Medicine , fueron sorprendentes. Aunque el estudio mostró que la percepción del médico de que el deseo del paciente era un factor prominente en su decisión de retirar el soporte vital, otros factores como la voluntad del paciente a sobrevivir, el nivel de la función cognoscitiva y la necesidad de ciertos medicamentos, tuvieron más peso que la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad por sí misma.
Los investigadores dieron seguimiento a 851 pacientes adultos en las ICU que necesitaban un respirador y se esperaba que permanecieran en la ICU por lo menos 72 horas. Ellos examinaron la relación entre el número de factores y la decisión de quitar el soporte vital; la línea de fondo de características fisiológicas de cada paciente, el nivel de funcionamiento de los órganos, habilidad para tomar decisiones, el tipo de soporte vital administrado, la utilización de las órdenes de no resucitación (DNR, por sus siglas en inglés), así como el pronóstico del paciente y la percepción del médico de las preferencias del paciente con respecto al uso del soporte vital.
Los médicos también documentaron a cuáles pacientes les quitaron con éxito los respiradores y cúales murieron ya sea durante o un poco después de quitarles el respirador.
De los 851 pacientes incluidos en el estudio, a 539 (63.3%) se les quitaron exitosamente los respiradores. Otros 146 (17.2%) murieron mientras se los quitaban, y 166 (19.5%), les quitaron los respiradores anticipando su muerte. Los investigadores encontraron que los factores individuales que más comúnmente se tomaban en consideración al decidir cuándo y cómo se retira el soporte vital fueron:
Todos los factores, con excepción del primero, requieren un juicio largo y subjetivo de parte del médico.
En este estudio, la edad y la disfunción específica de un órgano no fueron los factores principales para influir en la decisión de un médico para retirar el soporte vital a un paciente enfermo en estado crítico. Y aunque el uso de medicamentos para elevar la presión arterial y un pronóstico malo con respecto a la supervivencia implican indirectamente una enfermedad grave, los médicos no citaron la gravedad de la enfermedad por sí misma como criterio. De manera importante, la percepción de los médicos de los deseos del paciente y su pronostico de una probabilidad alta de una función cognoscitiva deficiente fueron los factores clave en sus recomendaciones para la familia.
Este estudio destaca dos aspectos importantes de las decisiones para el final de la vida. Primero, refleja un cambio en la actitud y la conducta de parte de los médicos. Segundo, destaca la influencia potencialmente grande de las percepciones de los médicos y las habilidades de comunicación que pueden tener en una familia la decisión de quitar el soporte vital de su ser querido.
Hace treinta años, había menos medidas tecnológicas de las que un médico podía disponer para prolongar la vida de un paciente. Sin embargo, generalmente también había una relación personal fuerte entre el médico, el paciente y la familia del paciente. Esto permitía a los médicos dirigir la determinación de cuándo y en qué momento quitarle a un paciente el soporte vital debido a que a menudo ya estaban conscientes de cuáles serían los deseos de los pacientes.
Hoy en día, los médicos a menudo se encuentran a sí mismos involucrados en las decisiones del final de la vida con los pacientes y sus familias con las que frecuentemente no tienen relaciones previas, y mientras que los médicos todavía juegan un papel activo en el proceso, la decisión final recae firmemente sobre la familia del paciente. Por lo tanto, los médicos deben estar conscientes que debido a que tres de los cuatro factores principales de riesgo que influyen su decisión son subjetivos, la manera en la que presentan esta información a la familia podría influir considerablemente sobre la decisión que tome la familia. Esto es algo que todas las familas encargadas de tomar esta última decisión necesitan saber.
Fuentes Adicionales de Información:
Society of Critical Care Medicine
http://www.sccm.org/
Fuentes:
Cook D, Rocker G, Marshall J. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. NEJM. 2003;349:1123-1132.
Drazen JM. Decisions at the end of life. NEJM. 2003;349:1109-1110.
Último revisado Septiembre 18 del 2003 por Richard Glickman-Simon, MD
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