El 13 de julio de 2004, un panel de expertos designados por el gobierno del National Cholesterol Education Program (NCEP) emitieron una actualización sobre las pautas del colesterol para hombres y mujeres considerados en riesgo de un
ataque cardíaco
o
apoplejía
.
Esta es la segunda actualización a las pautas desde su principio en 1993 y está basado en cinco importantes ensayos clínicos de la terapia con estatina (un tratamiento farmacéutico para disminuir el colesterol llevados a cabo desde la publicación de la primera actualización en el 2001. Todos esos cinco ensayos demostraron un vínculo directo entre los niveles de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL o "malo") y un menor riesgo de eventos coronarios mayores, indicando que los niveles más bajos que se habian recomendado eran preferibles. Consecuentemente, la actualización básicamente hace dos cosas:
Niveles altos de colesterol LDL , junto con niveles bajos de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL o "bueno") son un factor de riesgo importante para la enfermedad cardíaca, que puede conllevar a un ataque cardíaco y apoplejía. El ataque cardíaco y la apoplejía son la primera y tercera causa más común de muerte, respectivamente, en los Estados Unidos actualmente (el cáncer es la segunda causa). Cada año, más de un millón de personas en los Estados Unidos tienen un ataque cardíaco y aproximadamente la mitad de ellos mueren por eso.
Las buenas noticias son que los niveles de colesterol se pueden controlar en cierto grado, como se pueden controlar otros factores de riesgo para la enfermedad cardíaca, incluyendo fumar, tener sobrepeso, falta de ejercicio, presión arterial alta y diabetes tipo 2 . Sin embargo, aumentar de edad, tener antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y ser hombre, son factores de riesgo para la enfermedad cardíaca que pueden controlarse.
A todas las personas mayores de 20 años se les recomienda revisarse sus niveles de colesterol cada cinco años. Un nivel de colesterol total (incluyendo tanto el LDL como el HDL) por arriba de 200 mg/dL, o un nivel de colesterol LDL por arriba de 130 mg/dL, se considera moderadamente alto en la población general. Una persona con un nivel de colesterol LDL por arriba de 240 mg/dL tiene más del doble de riesgo de padecer enfermedad cardíaca comparada con alguien cuyo colesterol está por debajo de 200 mg/dL.
Las pautas proponen diferentes recomendaciones dependiendo del grado de riesgo de una persona de sufrir un ataque cardíaco dentro de los próximos diez años. El riesgo está determinado por la presencia de varios factores de riesgo, incluyendo antecedentes de ataque cardíaco o apoplejía, angina estable o inestable (dolor pectoral), antecedentes de procedimientos de las arterias coronarias, evidencia de arterias tapadas (isquemia miocardial), diabetes, síndrome metabólico, colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo, presión arterial alta, fumar, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y la edad. Hay cuatro niveles principles de riesgo: Riesgo alto (más del 20% de probabilidad de ataque cardíaco dentro de diez años), riesgo alto moderado (probabilidad de 10% a 20%), riesgo moderado (probabilidad menor del 10%) y riesgo bajo (de 0-1 factores de riesgo.
Para calcular su propio riesgo, acuda al National Cholesterol Education Program Calculadora de Riesgo a 10 años .
Las nuevas pautas no cambian las recomendaciones para el control del colesterol de aquellos en riesgo bajo o moderado de sufrir ataque cardíaco. Los cambios más importantes se resaltan en la siguiente tabla:
| Categoría de Riesgo | Recomendaciones del 2001 | Recomendaciones del 2004 |
|---|---|---|
| Riesgo alto y riesgo muy alto |
|
|
| Riesgo alto moderado |
|
|
| Riesgo moderado |
| No se hicieron cambios |
| Riesgo bajo |
| No se hicieron cambios |
* miligramos por decilitro
Las pautas ahora también declaran que el tratamiento con medicamentos para pacientes con riesgo alto debe ser lo suficientemente agresivo para alcanzar por lo menos una reducción del 30% al 40'% en los niveles LDL, indicando mayores dosis con más frecuencia. Finalmente, la actualización mantiene la importancia de iniciar cambios de estilo de vida terapéuticos (TLC, por sus siglas en inglés) en personas con riesgo alto - sin importar el nivel de colesterol - puesto que los TLC pueden reducir el riesgo cardiovascular en varias formas además de reducir el colesterol.
Para tratamiento con medicamentos, las pautas se refieren principalmente a la prescripción de inhibidores de la reductasa HMG-CoA, conocidos comúnmente como "estatinas". Otras opciones de tratamiento farmacéutico incluyen resinas, ácido nicotínico, gemfibrozil y clofibrato. Los medicamentos de estatinas funcionan al bloquear una enzima (reductasa HMG-CoA) que ayuda al cuerpo a producir colesterol. Las estatinas se distribuyen bajo los nombres comerciales de Lipitor, Mevacor, Zocor, Pravachol, Lescol, and Crestol. Actualmente, aproximadamente 12 millones de estadounidenses se les receta algún tipo de medicamento de estatina.
Se ha demostrado que los medicamentos de estatina son altamente eficaces para reducir los niveles de colesterol -de ahí las nuevas pautas basadas en evidencia de cinco importantes ensayos clínicos de la terapia con estatina. De acuerdo a la FDA, las estatinas pueden disminuir el colesterol LDL hasta en un 60%, y en un metaanálisis del 2002, las estatinas redujeron el colesterol desde 18% hasta 55%, dependiendo del tipo de medicamento y de la dosis, mientras que aumentaron los niveles saludables de HDL en un 5% al 15%. Además de los niveles de colesterol, se ha mostrado que las estatinas reducen el riesgo de un evento coronario hasta en un 30% y la mortandad por dicho evento en un 20%.
Además, las estatinas son altamente aceptadas por los pacientes y tienen pocos efectos secundarios graves. Los efectos secundarios comunes incluyen náusea, dolor abdominal, gases, acidez y dolor de cabeza. Los efectos secundarios más graves y raros incluyen dolor muscular (miositis), dolor de las articulaciones, perturbaciones del sueño, vista borrosa y habilidad sexual reducida. Muy rara vez la miositis puede tornarse en rabdomiolisis , una enfermedad que puede provocar insuficiencia renal e incluso la muerte. El medicamento de estatina, Baycol, fue retirado del mercado después de haber sido vinculado con 31 muertes relacionadas con la rabdomiolisis. Las estatinas no deben usarse en personas con enfermedad hepática activa o durante el embarazo o lactancia. Deben evitarse ciertos medicamentos para reducir el riesgo de miopatía, así que discuta su régimen actual con su médico antes de comenzar con la terapia con estatinas.
Los TLC que recomienda la actualización básicamente son un conjunto de modificaciones de estilo de vida saludables para el corazón. Los TLC incluyen llevar una dieta baja en grasa saturada y en colesterol, hacer una actividad física regular, y lograr el control de peso total. La dieta y el estilo de vida han sido las tendencias del tratamiento del colesterol desde mucho antes que surgieran las estatinas. De hecho, la investigación ha mostrado que algunos regímenes alimenticios son igual de eficaces que los medicamentos de estatina para reducir el colesterol. De acuerdo a un estudio en 1998, se redujeron los niveles de LDL en un 40% en pacientes con enfermedad cardiovascular que llevaban una dieta baja en grasa, vegetariana y realizaron 30 minutos de ejercicio moderado al día.
Además, la dieta y el ejercicio no tienen efectos adversos (salvo una posible lesión) y puede ayudar a aliviar los factores de riesgo para la enfermedad cardíaca fuera del colesterol alto. La dieta y el ejercicio también pueden reducir el peso, disminuir la presión arterial y controlar la diabetes. Sin embargo, es muy difícil lograr cambios benéficos en los hábitos de dieta y de ejercicio, así que puede que la gente tenga menor probabilidad de reducir exitosamente su colesterol de esta forma. Destapar una píldora claramente es la opción más fácil.
Al final, la dieta y el ejercicio siguen siendo la opción de tratamiento de primera línea para el colesterol alto en aquellos con riesgo bajo a moderado de enfermedad cardíaca. Y, con toda seguridad, son medidas de prevención a las que todos debemos prestar atención. Las nuevas pautas recomiendan el tratamiento agresivo con medicamentos sólo para aquellos en alto riesgo de sufrir un evento coronario adverso.
Algunas críticas de las nuevas pautas discuten que no es prudente exigir un aumento tan grande en la prescripción de medicamentos mientras permiten que los objetivos de la dieta y el ejercicio se vayan por la borda. Ellos sienten que la dependencia de medicamentos sobre el poder de la fuerza de voluntad es en última instancia una tendencia hacia lo peor. Algunos incluso afirman que los miembros del panel de expertos del NCEP tienen lazos financieros con las compañías que producen estatinas que se beneficiarán de las nuevas pautas.
Por otra parte, de acuerdo a los autores de la actualización, los pacientes con alto riesgo todavía se les insta a incorporar los TLC dentro de su régimen de tratamiento. Sin embargo, el hecho crucial es que muchos de ellos simplemente no pueden reducir lo suficiente sus niveles de colesterol o tan rápidamente, por medio de únicamente la dieta y el ejercicio. En esencia, después de haber fracasado para mantener bajos los niveles de colesterol, el tratamiento con medicamentos es la mejor opción restante para aquellos en alto riesgo - especialmente cuando se enfrentan a un ataque cardíaco y una apoplejía.
Además, la investigación creciente sugiere que la terapia con estatina intensa podría salvar la vida de pacientes que ya han tenido un evento coronario agudo, tal como un ataque cardíaco y están por lo tanto en un grave riesgo de otro evento.
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIÓN:
American Heart Association
http://www.americanheart.org
National Heart, Lung and Blood Institute
http://www.nhlbi.nih.gov
Fuentes:
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Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation . 2004; 110:227–239
Healy, B. Meet the cholesterol busters. US News & World Report . March 22, 2004. Disponible en: Http://www.keepmedia.com/ShowItemDetails.do?item_id=395621&oliID=255&bemID=l/sjnYFhOG3jl2DVcd+7gQaa2208. Accedido el 13 de septiembre de 2004.
Henkel, J. Keeping cholesterol under control. FDA Consumer Magazine . disponible en: Http://www.fda.gov/fdac/features/1999/199_chol.html. Accedido el 13 de septiembre de 2004.
National Heart, Lung and Blood Institute. Disponible en: Http://www.nhlbi.nih.gov.
Noonan, D. You want statins with that? Newsweek. July 28, 2003.
Squires, S. Need to Know: The Baycoll recall: how safe is your statin? The Washington Post. August 14, 2001, p.HE03.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. National Heart, Lung, and Blood Institute. Disponible en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf . Accedido el 13 de septiembre de 2004.
Último revisado Septiembre de 2004 por Judy Logan, MD
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