Se ha demostrado que la falta de sueño afecta el desempeño laboral. La investigación ha calculado que una sola noche seguida de falta de sueño causa reducciones en el desempeño que pueden compararse con aquellas inducidas por un nivel de alcohol del .10 por ciento. Sin embargo, en los hospitales, el efecto de la falta de sueño sobre la calidad del cuidado clínico no ha sido estudiado adecuadamente. Esto podría deberse a un desgano por parte de los trabajadores de interrumpir el flujo de trabajo en los hospitales, así como la dificultad de medir errores de manera objetiva en este ambiente.
Aunque es preocupante, que dentro de los hospitales, los internos (doctores que se han graduado de la escuela de medicina en el lapso del año anterior) normalmente trabajan el mayor número de horas a la semana - con frecuencia más de ochenta horas. Hace tres décadas, los investigadores descubrieron que los internos tenían cas iel doble de probabilidad de leer incorrectamente un electrocardiograma después de un turno de 24 horas o más que después de una noche de sueño. Desde entonces, se ha reunido mayor evidencia acerca de que la falta de sueño conlleva a errores médicos. Por ejemplo, en una encuesta de doctores residentes, el 41% reportó fatiga como la causa de sus errores más graves, el 31% de esos errores reportados resultaron en decesos, y la mayoría de los errores se cometieron mientras eran internos.
En la edición del 28 de octubre de 2004 del New England Journal of Medicine , los investigadores de Harvard reportaron un aumento del 36% de riesgos de errores médicos graves hechos por internos en un horario de trabajo tradicional en comparación con esos mismos internos cuando cambiaron a un horario que fomentaba dormir de manera más regular.
El Intern Sleep and Patient Safety Study se llevó a cabo de julio de 2002 a junio de 2003 en la unidad médica de cuidado intensivo (MICU, por sus siglas en inglés) y la unidad de cuidado coronario (CCU, por sus siglas en inglés) del Brigham and Women's Hospital, un gran hospital afiliado a Harvard en Boston. Los investigadores escogieron esos ambientes debido a que las rotaciones de internos en esas unidades con frecuencia requieren las jornadas de trabajo más largas y los ambientes de cuidado crítico también tienden a tener mayores índices de errores médicos que en otros ambientes.
Los investigadores del estudio trabajaron con el programa de residencia de hospitales y los directores de las unidades para diseñar un nuevo horario de trabajo. El objetivo fue maximizar las oportunidades para dormir mientras reducían los errores debidos a las necesidades resultantes para el manejo más frecuente de pacientes de un interno al siguiente.
Se asignó a los internos a que trabajaran por el nuevo horario en la CCU y el horario tradicional en la MICU o viceversa. En el horario tradicional, los internos trabajaron un promedio de 79 horas por semana, con hasta 34 horas continuas de trabajo programado. En el horario intervenido, el objetivo era que los internos trabajaran un mínimo de 63 horas a la semana y de únicamente 16 horas seguidas.
Un grupo de médicos y enfermeras midió los errores médicos al observar directa y continuamente el desempeño de los internos. Además, los investigadores reunieron reportes voluntarios del personal médico y datos generados por un monitor de detección de eventos computarizado.
Dos investigadores médicos, sin saber en que horario de trabajo ocurrió el error, calificaron cada error reportado con base en las siguientes características:
Los investigadores también reunieron datos acerca de los errores de la unidad como un todo, incluyendo aquellos cometidos por médicos y otro personal médico, para evaluar el posible impacto del desempeño del trabajo del interno en todo el equipo.
Todos los internos mantuvieron registros cuidadosos del sueño durante ambas rotaciones para documentar si el horario intervenido realmente les proporcionó más tiempo de sueño, y si fue así, qué tanto.
El estudio registró a los internos por más de 1,294 días de admisión de pacientes durante el horario tradicional y 909 días de admisión de pacientes durante el horario intervenido (2,203 días de pacientes totales), representando 634 admisiones de pacientes totales.
Comparados con el horario intervenido, los internos trabajando en el horario tradicional cometieron:
En el horario de trabajo tradicional, los errores de toda la unidad fueron 22% más altos.
No hubo una diferencia significativa en la cantidad de errores de procedimiento cometidos o en los índices de eventos adversos que podían prevenirse. Y aunque el estudio no fue lo suficientemente grande para determinar la cantidad total de resultados adversos de los pacientes debidos a errores de médicos internos, la duración de la estancia del paciente y los índices de mortandad no variaron entre los dos horarios de trabajo. La mayoría de errores graves fueron identificados y tratados rápidamente por el personal médico o no conllevaron a un daño clínico detectable.
El horario intervenido no pudo reducir significativamente las horas de trabajo del interno al grado de sus objetivos originales, pero si se las arreglo para eliminar los turnos de más de 24 horas, reducir las horas trabajadas semanalmente en aproximadamente 20 y aumentó la duración de sueño en promedio por casi una hora. Los internos en el horario intervenido durmieron un promedio de aproximadamente 7.5 horas por noche en comparación con 6.5 horas por noche en el horario tradicional.
Puede que este estudio tenga graves consecuencias para las políticas de salud pública que podrían afectar a más de 100,000 médicos entrenados en los hospitales estadounidenses actualmente. Habiendo demostrado que los errores de internos pueden reducirse significativamente al eliminar los turnos laborales excesivamente largos y aumentando el sueño nocturno incluso por una hora, es probable que este estudio reciba cierta atención por parte de los educadores médicos.
Históricamente, una de las mayores preocupaciones de los reformadores de horarios ha sido si el reducir las horas del interno resultarían en un cuidado trastornado del paciente debido a la "cobertura cruzada". Los internos que trabajan turnos más cortos son incapaces de proporcionar un cuidado continuo para los pacientes que admiten, puesto que deben de transferir con mayor frecuencia sus pacientes a la vigilancia de otro interno. El estudio actual ha demostrado que este aumento del manejo de pacientes no interrumpió el cuidado lo suficiente como para contrarrestar la reducción de errores.
No obstante, las críticas del horario intervenido mencionaron mucho espacio para mejoras en el sistema utilizado para la transferencia de pacientes entre los internos. Con cambios más frecuentes, existe una mayor necesidad por un sentido de equipo versus la responsabilidad individual para cada paciente. Y antes de un horario intervenido como el de este estudio pueda iniciarse en una base generalizada, necesita desarrollarse y evaluarse un proceso de firma de salida de internos más formal y exhaustivo, asegurando que todos los miembros del equipo tengan el suficiente conocimiento acerca de cada paciente. Y como lo dice un médico editorialista, "Debemos estar más que alertas - necesitamos estar alertas e informados".
Para tratar cuestiones de seguridad más amplias del paciente, los investigadores sostienen, "los estudios futuros deben buscar mejorar y medir objetivamente el sueño y desempeño de todo el personal de la unidad clínica, puesto que el desempeño del equipo podría afectar gravemente la seguridad del paciente... y puesto que no es probable que los internos sean únicamente susceptibles a los efectos adversos de la falta de sueño".
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIÓN:
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)
http://www.acgme.org/
Journal SLEEP
http://www.journalsleep.org/
Fuentes:
Drazen JM. Awake and Informed. New England Journal of Medicine . 2004; 351(18): 1884.
Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of Reducing Interns’ Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units. New England Journal of Medicine . 2004; 351(18): 1838-1848.
Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, Clark JL, Landrigan CP, et al. Effect of Reducing Interns’ Weekly Work Hours on Sleep and Attentional Failures. New England Journal of Medicine. 2004; 351(18): 1829-1837.
Último revisado Octubre 29 de 2004 por Richard Glickman-Simon, MD
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