Una apoplejía ocurre cuando el suministro de sangre al cerebro es interrumpido. Una interrupción temporal del flujo sanguíneo es conocida como un ataque isquémico transitorio (TIA por sus siglas en inglés) . La sangre transporta oxígeno y otros nutrientes a las células cerebrales; cuando éstas son privadas de su alimentación empiezan a morir.
La mayoría de las apoplejías son apoplejías isquémicas , lo que significa que son causadas por el bloqueo de un vaso sanguíneo que da suministro al cerebro. Una estenosis intracraneal es un tipo de bloqueo que resulta de placas ateroscleróticas y puede conducir a una apoplejía isquémica. La estenosis intracraneal es responsable de cerca del 10% de las 900,000 apoplejías y las TIA que ocurren cada año en los Estados Unidos. Las personas con estenosis intracraneal tiene un 15% de posibilidad de tener una apoplejía recurrente cada año.
Desde la década de 1950, los médicos han tratado la estenosis intracraneal en pacientes con medicamentos tales como la aspirina y la warfarina, las cuales reducen la coagulación sanguínea. Los estudios no han mostrado con claridad cuál de las dos terapias es más efectiva y una encuesta reciente mostró que los neurólogos en los Estados Unidos están divididos en partes iguales entres aquellos que prefieren la aspirina y aquellos que prefieren la warfarina.
En un estudio doble ciego aleatorio publicado el 31 de marzo del 2005 en el New England Journal of Medicine , los científicos compararon la efectividad de la aspirina y la warfarina en pacientes con apoplejía o con TIA con estenosis intracraneal. Ellos encontraron que los pacientes que tomaron aspirina fueron significativamente menos propensos a morir, por tener sangrado mayor (hemorragia) o de un ataque cardiaco que los pacientes que tomaron warfarina. Sin embargo, la posibilidad de tener una apoplejía isquémica recurrente, una hemorragia cerebral o una muerte por causas vasculares distintas a la apoplejía no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.
Los investigadores reclutaron a 569 pacientes, de edades de 40 años y mayores, que habían tenido un TIA o una apoplejía que no causó discapacidad en los tres meses previos. Todos los TIA o las apoplejías fueron causados por un bloqueo aterosclerótico que estrechó un vaso sanguíneo mayor en el cerebro de un 50% al 99%.
Los sujetos del estudio fueron asignados aleatoriamente para recibir ya fuera 650 miligramos (mg) de aspirina dos veces al día o 5 mg de warfarina cada día. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen de sangre mensualmente para determinar su proporción internacional normalizada (INR por sus siglas en inglés), una medida que indica si al paciente se le está dando una dosis apropiada de warfarina. (La meta de la proporción INR es de 2.0 a 3.0.) Los ajustes a la warfarina fueron hechos con base en los resultados de la prueba INR. Ninguno de los científicos del estudio o los sujetos del estudio estaban conscientes de quién estaba tomando la aspirina y quién estaba tomando la warfarina.
Los científicos compararon las incidencias de apoplejía isquémica, hemorragia mayor, ataque cardiaco y muerte por causas vasculares (relacionadas con los vasos sanguíneos) en los grupos que tomaron la aspirina y la warfarina.
Durante un periodo de seguimiento con un promedio de 1.8 años, los investigadores encontraron que los pacientes que tomaron aspirina fueron:
Todas estas fueron diferencias significativas.
Por otra parte, el índice de muertes por causas vasculares (las cuales incluyeron apoplejía isquémica) no fueron significativamente diferentes entres los dos grupos. Además, ellos encontraron que alrededor del 22% de los pacientes experimentaron uno de los puntos de terminación primarios (apoplejía isquémica, hemorragia cerebral o muerte por causas vasculares distintas de la apoplejía) sin importar que ellos estuvieran tomando aspirina o warfarina. Este estudio fue detenido antes de lo previsto debido a la preocupación acerca de la seguridad de los pacientes que tomaban la warfarina.
Los resultados del estudio fueron limitados por el hecho de que los pacientes que tomaron warfarina sólo estuvieron dentro de la meta INR el 63% del tiempo.
Los investigadores encontraron que los pacientes con estenosis intracraneal quienes previamente habían sufrido de una apoplejía o TIA fueron significativamente menos propensos a morir de alguna causa o de tener hemorragia mayor si ellos estaban tomando aspirina en vez de warfarina. Sin embargo, de manera importante, los pacientes en ambos grupos tuvieron una posibilidad similar de tener una apoplejía isquémica recurrente, hemorragia cerebral o de morir de alguna otra causa relacionada con los vasos sanguíneos.
La idea de reemplazar la terapia de warfarina con la terapia de aspirina es tentadora. Por una razón, la warfarina es sustancialmente más cara que la aspirina. También, como los investigadores descubrieron, no es fácil mantener a un paciente dentro de la meta para el índice INR. Como resultado, la dosis de la warfarina tiene que ser ajustada frecuentemente para permanecer dentro del rango óptimo.
En este estudio, los pacientes estuvieron en su meta para el índice INR sólo el 63% de las veces. De acuerdo a los autores del estudio, el porcentaje de pacientes dentro de la meta para el índice INR en la práctica clínica real es incluso menor del 63%. Este es un punto importante debido a que en este estudio, los pacientes con warfarina con una meta INR fueron significativamente menos propensos a tener una ataque isquémico que los pacientes que estaban por encima o por debajo de la meta para el índice.
Pero la aspirina - en particular la dosis de aspirina elegida para este estudio - también podría ser problemática. La aspirina puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Y 1,300 mg por día está bien por encima de la dosis de aspirina típicamente prescrita para prevenir ataques cardiacos, la cual es sólo de 325 mg por día. Sería necesaria investigación adicional para determinar si las dosis menores de aspirina también podrían ser efectivas en la prevención de la apoplejía.
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIÓN:
American Stroke Association
www.strokeassociation.org
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health
www.ninds.nih.gov
Fuentes:
Chimowitz MI et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. NEJM . 2005; 352:1305–1316.
Koroshetz WJ. Warfarin, aspirin, and intracranial vascular disease. [Editorial.] 2005; 352:1368–1370.
Último revisado 31 de marzo del 2005 por Richard Glickman-Simon, MD
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