Un estimado de tres millones de mujeres posmenopáusicas están tomando terapia de reemplazo hormonal (HRT) para aliviar los síntomas menopáusicos y prevenir la osteoporosis . En el pasado, algunos médicos recetaban HRT para las mujeres posmenopaúsicas porque se pensaba que disminuía el riesgo de enfermedad cardíaca . Pero más recientemente, los estudios han alertado que la HRT podría incrementar el riesgo de cáncer de mama , enfermedad cardíaca, apoplejía y coágulos sanguíneos, así que los médicos ahora sopesan cuidadosamente los riesgos contra los beneficios (reduciendo el riesgo de cáncer colorrectal y previniendo las fracturas ) antes de recetar HRT a sus pacientes.
La mayoría de los ensayos bien diseñados y controlados por placebo han investigado que los riesgos de HRT implican un cierto régimen - estrógeno más progestina continua. Así que algunos investigadores han preguntado si otros regímenes hormonales - estrógeno solo o estrógeno más progestina consecutiva - podrían proteger al corazón. Estudios observacionales tempranos sugirieron que el estrógeno solo y el estrógeno más progestina consecutiva podrían ser protectores contra la enfermedad cardíaca.
Dos estudios en la edición de agosto 7 de 2003 en New England Journal of Medicine atendió la controversia que rodea a HRT. El primer estudio reportó los resultados finales de la Women's Health Initiative (WHI), los cuales indicaron que HRT realmente podría incrementar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (CHD, por sus siglas en inglés) en mujeres posmenopáusicas inicialmente libres de enfermedad cardíaca, especialmente durante el primer año de tomarla. El segundo estudio observó los efectos del estrógeno solo o del estrógeno con progestina secuencial en mujeres posmenopáusicas que ya tenían enfermedad cardíaca aterosclerótica y encontró que ningún régimen HRT disminuyó el progreso de su aterosclerosis.
El primer estudio incluyó datos obtenidos de la terminación de la prueba Estrogen and Progestin de la WHI, en julio de 2002 (estudios previos han reportado resultados en abril de 2002). Este estudio incluyó a 16,608 mujeres posmenopaúsicas entre las edades de 50 y 79 años que tenían un útero. La mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir ya sea una dosis diaria de Prempo™ (una combinación de estrógeno y progestina) o un placebo.
Por los próximos cinco años, los investigadores mantuvieron el rastro de cuántas mujeres desarrollaron CHD, definido como un ataque cardíaco que requiere hospitalización repentina, muerte causado por CHD o un ataque cardíaco "silencioso" identificado por electrocardiogramas . En julio 7 de 2002, la prueba Estrogen and Progestin de la WHI fue detenida anticipadamente porque los investigadores determinaron que los efectos dañinos de HRT superaban a los beneficios.
El segundo estudio, llamado Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial (WELL-HART), observó a 169 mujeres posmenopáusicas de 75 años de edad o más jóvenes que tenían evidencia de aterosclerosis en al menos una arteria coronaria que suministrara el músculo cardíaco. Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente a uno de tres grupos:
Las mujeres también modificaron sus dietas (a 25% de calorías de grasa, 7% de grasas saturadas y menos de 200 miligramos de colesterol alimenticio por día) y tomaron un medicamento reductor de colesterol para reducir su colesterol LDL a menos de 130 miligramos por decilitro (mg/dl).
Los investigadores siguieron a las mujeres por casi tres años. Además de observar las dietas y trabajo sanguíneo de las participantes, cada año se realizaron angiogramas coronarios para buscar cambios en la acumulación de depósitos ateroscleróticos en las arterias coronarias. Los investigadores también siguieron la ocurrencia de eventos cardiovasculares.
Durante el primer año del estudio WHI, las mujeres que tomaban HRT fueron significativamente más propensas a desarrollar CHD que las mujeres que tomaban placebo. Después del primer año, hubo una tendencia significativa hacia un riesgo decreciente de CHD en las mujeres que tomaban HRT. Las mujeres que tenían mayores niveles de colesterol LDL al inicio del estudio tuvieron un riesgo incrementado aún mayor de CHD asociado a HRT. La gravedad de los síntomas menopáusicos, edad, el tiempo desde la menopausia, peso y un número de otros factores de riesgo para enfermedad cardíaca no fueron relacionados al riesgo de CHD asociados con HRT.
Todas las mujeres en el estudio WELL-HART redujeron exitosamente su colesterol LDL a menos de 130 mg/dl. Aunque la mayoría de mujeres mostraron progreso de aterosclerosis, este progreso no difirió significativamente entre los tres grupos. No obstante, las mujeres en los grupos de estrógeno y de estrógeno-progestina tuvieron incrementos significativamente mayores en sus niveles de colesterol HDL (bueno) y decrementos mayores en sus niveles de colesterol LDL (malo). En este estudio, no hubo diferencia significativa entre los grupos en el número de eventos cardiovasculares que ocurrieron en el primer año.
¿Significa esto que los médicos dejarán de recetar HRT? Estos estudios se añaden a la evidencia acumulada de que los riesgos de tomar HRT para CHD superan los beneficios. Mientras la investigación previa ha sugerido que el riesgo incrementado de CHD no se presenta hasta después de cinco años de tomar HRT, el estudio WHI sugiere que el primer año de uso de HRT realmente es el más peligroso, en términos de riesgo de CHD. De acuerdo a los autores, su estudio indica que las mujeres no deben empezar a tomar HRT para la prevención de la enfermedad cardíaca. No obstante, si tiene que tomar o continúa tomando HRT, no se aterre. Aunque este estudio encontró un riesgo incrementado de CHD, su riesgo individual todavía es extremadamente bajo.
El estudio WELL-HART indica que el estrógeno solo y el estrógeno más progestina consecutiva no beneficia a las mujeres que ya tienen aterosclerosis, aunque sus niveles de colesterol probablemente mejorarán. Los investigadores sugieren que los medicamentos reductores de colesterol podrían haber prevenido los eventos cardiovasculares asociados con HRT en el primer año del estudio. Falta ver si el estrógeno solo será efectivo en prevenir la enfermedad cardíaca en mujeres que ya no tienen aterosclerosis. Hasta entonces, la HRT en cualquier forma probablemente no debe usarse para el tratamiento ni prevención de CHD en las mujeres posmenopáusicas.
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIÓN:
National Heart, Lung, and Blood Institute
http://www.nhlbi.nih.gov/
American Heart Association
http://www.americanheart.org/
Fuentes:
Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. JAMA . 2003;289:3243-3253.
Manson JE, Hsia J, Johnson KC, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. New England Journal of Medicine . 2003;349:523-534.
Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, et al. Hormone therapy and the progression of coronary-artery atherosclerosis in postmenopausal women. 2003;349:535-545.
Último revisado Agosto 7, 2003 por Richard Glickman-Simon, MD
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