Los planes de cuidado controlado proveen descuentos profundos para necesidades médicas. En muchas instancias, las aseguradoras hacen contratos con médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud. Estas aseguradoras pueden ser grandes compañías de cuidado de salud o un patrón que actúa con la ayuda de una compañía grande de cuidado de salud. En otras instancias, las compañías contratan parcial o totalmente equipo médico ellas mismas. Aquellos a los que contratan o con quienes tienen acuerdos contractuales se les dice que están "interconectados".
Los pacientes caen dentro de una red, pagando una tarifa básica, o prima, cada mes, y luego pagando más a medida que necesitan servicios. Generalmente estas tarifas son considerablemente más bajas que las de los planes de seguros de indemnización tradicionales. (p.e., Blue Cross/Blue Shield). Aunque algunos de estos planes de cuidado controlado no son técnicamente pólizas de "seguros", operan en mucho de la misma manera: Contando con el hecho que dado que no todas las personas necesitan cada servicio a la vez, habrá dinero disponible para pagar servicios que necesitan menos personas.
Pero con estas tarifas descontadas vienen reglas estrictas a las que usted y su profesional de la salud se deben adherir. Los críticos acusan a las compañías de cuidado controlado de hacer a las reglas demasiado duras y de cambiarlas con demasiada frecuencia sin advertencia. Los médicos se quejan de que las tarifas son tan bajas que tienen que programar en exceso; limitando la cantidad de tiempo que pasan con cada paciente. Además, los planes de cuidado controlado requieren un número creciente de trabajadores de oficina que manejen el papeleo. Y entonces ahí está la pregunta perenne de quién está tomando realmente las decisiones médicas: ¿los médicos, los pacientes o las compañías de seguros?
Sin embargo, el hecho continúa de que pocos de nosotros podemos pagar la tasa completa para incluso una lesión o enfermedad. Una simple fractura puede costar decenas de miles de dólares. Y como sea de costosa la prima mensual, la mayoría de los planes al menos tienen que poner un límite en lo que usted podría tener que gastar, y sí pagan los gastos durante enfermedades graves. Le guste o no, el cuidado controlado está aquí para quedarse.
Muchos patrones proveen planes de cuidado controlado como un beneficio, pagando parte de la prima mensual. De lo contrario, las personas pueden caer en los planes por sí mismas, incluso además de los planes patrocinados por el gobierno como Medicare.
En los últimos años, muchos planes han expandido sus opciones, y se han hecho algunos cambios para permitir más elecciones a los pacientes. Pero con estas opciones aumentadas han venido costos más altos y un énfasis creciente en el bienestar; en particular, la propia responsabilidad de un paciente para vivir una vida saludable.
El problema aquí es que mantener la salud y prevenir enfermedades también puede ser costoso. Considere, por ejemplo, sólo el costo anual de inoculaciones, vacunaciones, revisiones y exámenes físicos que a una familia se le pueden practicar cada año. Esos son costos que pagamos cuando estamos bien. La enfermedad y lesiones agregan más incluso a los gastos médicos familiares más básicos.
La mayoría de los planes cobran un "copago" para visitas a consultorios médicos, clínicas y hospitales. La porción del costo del paciente generalmente aumenta cada año a medida que las primas mensuales se elevan con la inflación. Con el paso de varios años, los gastos de pacientes han aumentado incluso como el porcentaje del cuidado médico ha caído, en parte porque los costos médicos se elevan con cada avance en el tratamiento de enfermedades. Finalmente, los planes de cuidado controlado se deben considerar una ayuda para el pago de cuidado. Ningún plan lo paga todo.
Algunos planes de seguros le dan la libertad de ver a médicos "fuera de la red", pero incluso así, ponen regulaciones estrictas acerca de cuáles cargos cubrirán de estos médicos. Ellos aceptan sólo aquellos cargos que estiman "razonables y habituales," lo cual frecuentemente suma menos del cargo real general. Usted, el asegurado, tiene que pagar la diferencia.
Esta forma común de plan de cuidado controlado no es una póliza de seguro intrínsecamente, sino una organización matriz de médicos y otros profesionales de la salud, en el equipo o conectados mediante una red. Unos 50 millones de estadounidenses son miembros de los HMO. Con pocas excepciones, estos planes cubren sólo médicos, hospitales, laboratorios, y otras personas dentro de la organización matriz, pero el rango de cuidado está prácticamente completo, y los precios generalmente son los más bajos que puede encontrar. Además, la mayoría de los medicamentos están cubiertos. La mayoría de los HMO requieren que seleccione un "médico de cuidado primario," cuyo permiso, llamado una "canalización", necesita para ver a un especialista o entrar a un hospital excepto en caso de emergencia.
Generalmente estos planes tienen una prima mensual más alta que los HMO y cubren sólo un porcentaje de su cuidado; generalmente cerca del 80%. Además de un copago, éstos cobran un "deducible" el cual es la cantidad mínima que debe gastar en sus propios servicios de salud antes que entre el PPO. Aunque los PPO tienen doctores y hospitales "interconectados", usted puede buscar cuidado por parte de especialistas y otros doctores dentro de esta red sin obtener necesariamente una canalización por parte de un médico primario. Y puede salir de la red, aunque le cueste más por cada visita.
Esta es una forma de PPO que generalmente paga sólo doctores dentro de la red del plan. La ventaja de algunos de estos planes es que funcionan como un tipo de cruz entre un HMO y un PPO, limitando los médicos que puede elegir pero no requiriendo de canalizaciones.
Esto también es un tipo de cruz entre el PPO y HMO. Generalmente, estos planes le cobran menos por usar proveedores dentro de la red y requieren que tenga un médico de cuidado primario, aunque puede buscar un especialista fuera de la red por su cuenta con un costo mayor para usted.
Este es el recién llegado: un tipo de cuenta de banco que involucra cierto riesgo. Aunque las tarifas mensuales son bajas y hay mucho espacio para cuidado del bienestar, los HSA pueden costar más en efectivo en caso de accidente o lesión. Las personas pagan una prima mensual baja y se les asignan tal vez $1,000 ó $2,000 al año para que los gasten en servicios de salud según se desee. El plan incluye varios descuentos, cuidado de rutina y copagos. El dinero no usado se renueva al año siguiente. Este plan revierte al cuidado controlado tradicional con límites en los gastos si el fondo se reduce, y se cubre un deducible alto.
Una regla general es que los planes que cuestan más al mes generalmente le proporcionan más elecciones, pero también pueden costar más cuando se proporciona un servicio. Algo más para tener en mente es que los planes provistos mediante patrones generalmente no tienen restricciones acerca de a quién o qué se cubre, pero los planes que compra con su propio dinero, bajo ciertas circunstancias, excluyen condiciones preexistentes, en lo que se refiere a enfermedades que tenía antes de unirse al plan.
Algunos planes (generalmente HMO) proporcionan descuentos en medicamentos. Otros no lo hacen, requiriendo que usted o su patrón seleccione otra compañía para sus prescripciones si quiere evitar pagar los cargos completos. Los HMO pueden proporcionar cobertura dental y ocular preventiva, pero generalmente otros tipos de planes no lo hacen.
Fuentes Adicionales:
Agency for Heatlhcare Research and Quality
http://www.ahrq.gov
University of Washington School of Public Health and Community Medicine, Glossary of Health Care and Health Care Terms
http://depts.washington.edu/hsic/resource/glossary.html
Referencias:
Choosing and using a healthcare plan. United States Department of Health & Human Services. Agency for Heatlhcare Research and Quality website. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer/hlthpln1.htm#benefits . Accedido abril 20, 2006
Consumer's guide to healthcare coverage. Washington State Office of the Insurance Commissioner website. Disponible en: http://www.insurance.wa.gov/publications/inspublications_health.asp . Accedido abril 20, 2006.
Managed care. American College of Emergency Physicians website. Disponible en: http://www.acep.org/webportal/PatientsConsumers/HealthSubjectsByTopic/ManagedCare/FactSheetManagedCare.htm . Accedido abril 20, 2006.
Managed care terminology, United States Department of Health & Human Services website Disponible en: http://aspe.os.dhhs.gov/progsys/forum/mcobib.htm . Accedido abril 20, 2006.
Your guide to managed care. American Academy of Orthopaedic Surgeons website. Disponible en: http://orthoinfo.aaos.org/brochure/thr_report.cfm?Thread_ID=31&topcategory=General%20Information . Accedido abril 20, 2006.
Último revisado Mayo 2006 por Richard Glickman-Simon, MD
Se provee esta información como complemento a la atención proporcionada por su medico. Dicha información no tiene el propósito o la presunción de substituir el consejo medico profesional. Procure siempre el consejo de su medico o de otro profesional de la salud competente antes de iniciar cualquier tratamiento nuevo o para aclarar cualquier duda que usted pueda tener con relación a un problema de salud.
Registro de propiedad literaria © EBSCO Publishing. Todos los derechos reservados.